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Dokumentationspflicht und Ergänzungen der Behandlungsakte R
Die Krankenhausabrechnung wird nicht selten durch eine fehlende Dokumentation verzögert; Arztbrief oder OP-Bericht wird manchmal mit erheblicher Verspätung erstellt. Bei negativen Gutachten des MDK werden manchmal Ergänzungen der Behandlungsakte in For …
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Erörterungsverfahren R
Seit dem 01.01.2022 (Aufnahmedatum) ist eine „Erörterung“ des Falles zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erforderlich, um eine Leistungsklage bei einem Sozialgericht überhaupt einreichen zu dürfen. Das Gesetz Die maßgeblichen Regelungen dazu finden s …
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Fallsplitting R
Im Jahr 2014 hat das BSG erstmals ein “fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten” oder Fallsplitting konstruiert, das dazu dienen soll, Fallzusammenführungen zu erzwingen. Der Gesetzgeber hat das Gesetz geändert, um diesen Auswuchs zu verhindern, a …
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Maximale Prüfquote R
Seit dem Jahr 2020 hat das MDK-Reformgesetz eine Begrenzung der Prüfquote für Krankenhausrechnungen durch die Kassen eingeführt. 2020 ist ein Übergangsjahr, 2021 wurde dank der COVID-Pandemie unverhofft ebenfalls zu einem Übergangsjahr. Im Jahr 2022 wu …
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NUB – Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden R
Es dauert viele Jahre, bis sich der GBA mit NUB – neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auseinandergesetzt hat. Deswegen werden “neue” Behandlung schon viele Jahre eingesetzt, bevor wir eine offizielle Bewertung des Nutzens bekommen. Der Gesetzge …
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Off-Label Use R
Immer wieder haben wir es mit der Ablehnung von der Vergütung spezieller Medikamente (Zusatzentgelte) oder gar die Bewertung als primäre Fehlbelegung zu tun, weil Medikamente eingesetzt werden für Krankheiten, für die sie keine Zulassung (national oder …
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Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV R
Die Prüfverfahrensvereinbarung ist in seiner ersten Fassung seit dem 01.01.2015 in Kraft. Der Hintergrund war der Versuch des Gesetzgebers, die Gegnerschaft zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern (insbesondere den Krankenhäusern) zu vermindern. …
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Spezifisch kodieren – Komplikationen kodieren
Jeder der kodiert kennt die Regel “so spezifisch wie möglich”. Die wenigsten wissen aber, wo das eigentlich steht. Manchmal ist das entscheidend, insbesondere bei der Kodierung von Komplikationen. Daher meinen wir, dass eine kurze Erklärung hier hilfre …
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Strukturprüfung R
Der neu geschaffene § 275d SGB V verpflichtet Krankenhäuser, die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten zu lassen. Krankenhäuser, die die Strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllen, können seit dem Jahr 2022 …
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Verlegung ohne medizinischen Grund R
Eine Verlegung zur Weiterbehandlung braucht einen medizinischen Grund. Wenn mutmaßlich zur Erlösoptimierung verlegt wird, kann die Kasse Schadensersatz verlangen. Die Kassen hinterfragen gerne die Notwendigkeit einer Verlegung zur Frührehabilitation, w …
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Versand von Unterlagen an den MD R
Zum Aktenversand – mit immer wechselnden Fristen – gibt es noch viele Fragen und eine grundlegende Rechtsunsicherheit. PrüfvV Vom 01.04.21 bis zum Ende des Jahres durften sich Krankenhäuser für den Versand von Prüfunterlagen 28 Wochen Zeit nehmen. Das …
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Vollstationäre Behandlung – Definition R
Wie so oft ist eine banale Frage bei näherem Hinsehen doch nicht so banal, wie wir dachten. Häufig müssen wir uns mit der Frage auseinandersetzen, ob eine Behandlung tatsächlich eine vollstationäre Behandlung war. Wie wird das eigentlich bestimmt? Es g …